الگوهای صدمات و علل مرگ در 953 بیمار مبتلا به زخمهای جنگ شکم در یک بیمارستان سازمان غیر دولتی مستقل غیرنظامی در لشکارگا ، افغانستان

مدیریت آسیب های زخمی جنگ شکم بر روی سه گانه ، مراقبت های جلیقه و کنترل آسیب. یک بیمارستان غیرنظامی مستقر در یک منطقه جنگی می تواند به ندرت به این اصول متکی باشد زیرا به طور معمول منابع محدودی دارد و فاقد تخلیه سریع پزشکی است. ما این مطالعه را برای توصیف الگوهای آسیب های اندام و عوامل مربوط به مرگ و میر در بیماران مبتلا به صدمات جنگ شکم در یک بیمارستان غیرنظامی در یک منطقه جنگ فعال در افغانستان طراحی کردیم ، بررسی می کنیم که چگونه این یافته ها با افراد در یک محیط نظامی معمولی متفاوت است و چگونه آنها ارزیابی می کنند. ممکن است مراقبت از بیماران را بهبود بخشد.

مواد و روش ها

ما سوابق کلیه بیماران بستری شده در بیمارستان "اورژانس" لشکارگا را با صدمات نافذ شکم تحت درمان از ژانویه 2006 تا دسامبر 2016 بررسی کردیم. داده های جمعیتی و بالینی ثبت شد. از تجزیه و تحلیل تک متغیره و چند متغیره برای شناسایی متغیرها به طور قابل توجهی با مرگ استفاده شد.

نتایج

We treated 953 patients for penetrating abdominal injury. The population was mainly civilian (12.1% women and 21% under 14). Mean age was 23 years, and patients with blast injuries were younger than in the other groups. The mechanism of injury was bullet injury in 589 patients, shell injury in 246, stab wound in 97, and mine injury in 21. The most frequent abdominal lesion was small bowel injury (46.3%). Small and large bowel injuries were the most frequent in the blast groups, stomach injury in stab wounds. Overall mortality was 12.8%. Variables significantly associated with death were age> 34 years, mine and bullet injury, length of stay, time since injury> 5 h, injury severity score>17 ، و صدمات مرتبط.

نتیجه گیری

اپیدمیولوژی و الگوهای آسیب دیدگی در یک بیمارستان غیرنظامی با مواردی که در یک محیط نظامی معمولی گزارش شده است متفاوت است. جمعیت ما عمدتاً غیرنظامی با تعداد قابل توجهی از زنان و بیماران زیر 14 سال است. BI بیشتر از صدمات انفجار است و صدمات دستگاه گوارش بیشتر از صدمات به اندامهای جامد است. در این تنظیمات سخت ، جراحان باید طیف گسترده ای از مهارت ها را از چندین تخصص جراحی بدست آورند. این یافته ها ممکن است تروما و جراحان عمومی را که زخم های نافذ جنگ را تحت درمان قرار می دهند ، راهنمایی کند تا به مراقبت و نتیجه بهتر برسد.

زمینه

از 7 تا 17 ٪ از کل تلفات جنگ شامل شکم [1،2،3،4،5،6،7] است ، و اندام های شکمی به ویژه در برابر آسیب های نافذ آسیب پذیر هستند که با صدمات متعدد به دستگاه گوارش ، اندام های جامد ، و ارگان های جامد ، وساختارهای عروقی ، با توجه به اینکه گلوله ها و پوسته ها دارای انرژی جنبشی بالایی هستند [8،9،10]. اگرچه میزان مرگ و میر کلی برای زخمهای جنگ از بیش از 30 ٪ در جنگ جهانی دوم به کمتر از 10 ٪ در درگیری های اخیر کاهش یافته است [9] ، نفوذ به آسیب های شکم یکی از دلایل اصلی مرگ و میر قابل پیشگیری است و هنوز هم عوارض و مرگ و میر قابل توجهی دارد.

استراتژی جراحی امروزی در مدیریت آسیب های نافذ جنگ شکمی بر تریاژ، مراقبت های سطحی و کنترل آسیب و به دنبال آن تخلیه سریع به بیمارستان ارجاع برای درمان قطعی تمرکز دارد [11]، اما به استثنای گزارش های کمیته بین المللی سرخ. بیمارستان های صحرایی صلیب (ICRC) [10، 12،13،14]، تقریباً همه گزارش ها از بیمارستان های نظامی یا بیمارستان های ارجاعی غیرنظامی که مجروحان جنگی را درمان می کنند [2،3،4، 7، 8، 15،16،17،18]. به دلایل بسیاری، یک بیمارستان غیرنظامی مستقر در یک منطقه جنگی به ندرت می تواند بر این اصول تکیه کند، زیرا معمولاً منابع محدودی دارد، فاقد مراقبت عالی و تخلیه سریع پزشکی است و باید جراحی اولیه و ثانویه را انجام دهد. به همان اندازه مهم، اپیدمیولوژی احتمالاً در محیط های غیرنظامی و نظامی متفاوت است، زیرا یک جمعیت غیرنظامی معمولاً از زره های بدن محافظت نمی شوند و الگوی آسیب دیدگی متغیرتر [19] و تأخیر طولانی از آسیب تا درمان بیمارستانی دارند. داشتن بینش بهتر در مورد این تفاوت های احتمالی ممکن است مراقبت و نتیجه این بیماران را بهبود بخشد.

ما این مطالعه را در درجه اول برای توصیف الگوهای آسیب اعضای بدن و عوامل مرتبط با مرگ و میر در بیماران مبتلا به جراحات نافذ جنگی شکمی در یک بیمارستان غیرنظامی در یک منطقه جنگی فعال در افغانستان طراحی کردیم. سپس بررسی کردیم که چگونه این یافته ها با یافته های گزارش شده از یک محیط نظامی معمولی یا بیمارستان های ارجاعی غیرنظامی که مجروحان جنگی را درمان می کنند متفاوت است. در نهایت، ما ارزیابی کردیم که چگونه این اطلاعات قبلاً در دسترس ممکن است مراقبت از بیماران را با وجود منابع محدود در یک محیط سخت بهبود بخشد.

مواد و روش ها

ما به طور گذشته نگر سوابق همه بیماران مبتلا به صدمات نافذ شکمی را که در بیمارستان غیردولتی (NGO) "اورژانس" در لشکرگاه افغانستان، از ژانویه 2006 تا دسامبر 2016 بستری و تحت عمل قرار گرفته بودند، بررسی کردیم. از مطالعه حذف شدند. این بیمارستان یک مرکز 80 تختخوابی است که توسط اورژانس در سال 2004 ساخته شد و یک بیمارستان با منابع محدود است. این مرکز هیچ بخش مراقبت های ویژه معمولی ندارد، فقط تجهیزات اولیه رادیولوژیک ندارد، اسکن توموگرافی کامپیوتری ندارد و فقط می تواند آزمایش های معمول آزمایشگاهی را انجام دهد.

در ابتدا با ورود به اورژانس با یک بررسی اولیه سریع به دنبال دستورالعمل های پیشرفته و پشتیبانی از زندگی (ATLS) [20] و دستورالعمل های خاص "اضطراری" برای مدیریت ترومای شکمی مورد بررسی قرار گرفتند. در بیمارانی که به شوک می رسند (فشار خون سیستمیک<90 mmHg, heart rate>100 bpm) ، مجاری هوایی ، تنفس ، گردش خون ، معلولیت ، قرار گرفتن در معرض (ABCDE) پروتکل اغلب توسط C-AB جایگزین می شد. تمام بیماران اکسیژن مکمل (8 لیتر در دقیقه توسط دستگاه دریچه/مخزن با کیسه مخزن تورم) دریافت کردند ، و یک لوله ناسوگاستریک و سوند فولی قرار داده شد مگر اینکه منع مصرف شود. اشعه X قفسه سینه و لگن فقط پس از تشخیص صدمات تهدید کننده زندگی و تحت درمان ، بر روی ظن بالینی انجام شد. حجم داخل عروقی کافی با درج دو کانول بزرگ محیطی در رگهای ضد انسانهای بازوها ترمیم شد. در صورت لزوم ، با توجه به نیازها و مهارتهای کارکنان ، از سایر خطوط محیطی (ژوگولار خارجی ، استخوان ران) ، برش های وریدی (ورید ساپن در پا) یا خط وریدی مرکزی استفاده شده است. خون برای آزمایشات آزمایشگاهی نوع و متقاطع و پایه (هموگلوبین ، هماتوکریت ، گازهای خون شریانی) و تزریق کریستالوئید با لاکتات رینگر یا نمک طبیعی یا هر دو شروع شد. همه بیماران درمانی استاندارد آنتی بیوتیک دریافت کردند (آمپی سیلین 1 گرم IV QID به مدت 24 ساعت یا تا زمانی که رژیم غذایی خوراکی را از سر گرفتند و به دنبال آن 500 میلی گرم در هر سیستم عامل QID برای 4 روز آینده ، و کلرامفنیکول ، 1 گرم IV QID به مدت 24 ساعت یا تا زمانی که آنها خوراکی را از سر بگیرندرژیم غذایی ، به دنبال آن 500 میلی گرم در هر سیستم عامل QID برای 4 روز آینده). مترونیدازول 500 میلی گرم IV TID تا NPO به دنبال 500 میلی گرم در هر سیستم عامل QID تا 5 روز اضافه شد در صورتی که آسیب روده بزرگ در عمل پیدا شود.

نشانه های مربوط به لاپاراتومی آسیب دیدگی آشکار به شکم ، شکم از نظر بالینی با علائم پریتونیت ، بیماران همودینامیکی ناپایدار یا در شوک در بستری یا در طی یک عمل جراحی دیگر ، بیرون زدگی روده و خونریزی آشکار از معده ، رکتوم یا دستگاه تناسلی بود. بیماران مبتلا به خونریزی غیرقابل کنترل شکم و آسیب های درون شکمی یا درون شکمی چندگانه ، یا هر دو که نیاز به عمل جراحی طولانی دارند تحت کنترل لاپاراتومی (DCL) قرار گرفتند. لاپاراتومی شامل بسته بندی داخل شکمی برای کنترل خونریزی ، برداشتن روده های کوچک یا بزرگ یا هر دو بدون آناستوموز و بسته شدن موقتی شکم (کیف بوگوتا) بود. برای حذف بسته بندی ، درمان قطعی صدمات شکم ، آناستوموز روده و بسته شدن شکم ، 24-48 ساعت بعد برای حذف بسته بندی برنامه ریزی شد.

داده ها از یک بانک اطلاعاتی الکترونیکی جمع آوری شده به طور منظم توسط پرسنل پزشکی بین المللی بازیابی شد. داده های دموگرافیک مانند سن ، جنس ، مکانیسم آسیب و زمان از زمان آسیب جمع آوری شد. طبق مکانیسم آسیب ، بیماران به چهار گروه تقسیم شدند: آسیب گلوله (BI) ، آسیب پوسته (SI) ، آسیب مین (MI) و زخم های چاقو (SW). متغیرهای دیگر ثبت شده تعداد لاپاروتومی های منفی بودند که به عنوان لاپاراتومی در بیماران بدون صدمات داخل یا رتروپیتون ، محل آسیب ، عمل جراحی ، طول مدت اقامت در بیمارستان و عارضه و میزان مرگ و میر تعریف شده است. شدت آسیب با استفاده از نمره شدت آسیب (ISS) ارزیابی شد [21]. صدمات مرتبط نیز به شش دسته تقسیم و تقسیم شد: سر و گردن ، قفسه سینه ، اندام ، لگن ، عروق محیطی و ستون فقرات.

تحلیل آماری

داده ها به عنوان جداول توزیع فرکانس و احتمالی ارائه می شوند. تفاوت بین گروه ها با استفاده از آزمون های غیر پارامتری (χ 2 و Kruskal-Wallis برای کیفی ، من ویتنی برای تست های کمی) مورد بررسی قرار گرفت. در تجزیه و تحلیل چند متغیره ، منحنی های مشخصه عملکرد گیرنده (ROC) برای نتیجه "مرگ" برای تعیین نقاط قطع برای زمان از زمان آسیب ، ISS و داده های سنی استفاده شد. یک مدل رگرسیون لجستیک چندگانه برای تأیید متغیرها به طور قابل توجهی با مرگ ساخته شده است. نتایج به عنوان نسبت شانس (OR) و فواصل اطمینان 95 ٪ با استفاده از یک رویکرد گام به گام (حذف عقب) نشان داده شد. مقادیر P کمتر از 0. 05 برای نشان دادن اهمیت آماری در نظر گرفته شد. داده های آماری با SPSS (بسته آماری علوم اجتماعی ، ج 25 ، 2017. شیکاگو ، IL) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج

از ژانویه 2006 تا دسامبر 2016 ، 1095 بیمار به دلیل نفوذ در جراحات جنگ شکم بستری و تحت درمان قرار گرفتند. ما از مطالعه 131 بیمار که قبلاً در بیمارستانهای دیگر یا با سوابق ناقص و 11 بیمار مبتلا به لاپاراتومی منفی تحت معالجه قرار گرفتند ، حذف کردیم و 953 بیمار را برای ارزیابی ترک کردند. زنان شیوع کلی 12 ٪ اما با شیوع بالاتر در گروه SI را به خود اختصاص دادند (جدول 1). مکانیسم آسیب در 589 بیمار (61. 8 ٪) ، SI در 246 (25. 8 ٪) ، SW در 97 (10. 1 ٪) و MI در 21 (2. 2 ٪) بود. جمعیت مورد مطالعه جوان بود (میانگین سنی 22. 4 سال) ، 3 /12 ٪ از بیماران زیر 10 سال و 41 ٪ زیر 20 سال بودند. بیماران مبتلا به SI به طور قابل توجهی جوان تر از گروه های دیگر بودند: 25. 2 ٪ از بیماران جوان تر از 10 نفر بودندو 57. 7 ٪ جوانتر از 20 سال (جدول 2).

جدول 1 جمعیت شناسی و خصوصیات بالینی. داده ها به صورت میانه (دامنه interquartile) بیان می شوند

جدول 2 توزیع سن و مکانیسم آسیب. داده های بیان شده به عنوان تعداد (٪)

ميانگين نمره ISS 7. 7 بود كه در بيماران مبتلا به SI نسبت به گروه هاي ديگر به طور معني داري بالاتر بود (جدول 1). از 953 بیمار مورد مطالعه ، 399 بیمار (9 /41 ٪) صدمات مرتبط را گزارش دادند ، که در بیماران مبتلا به آسیب انفجار (5 /47 ٪ در SI و 57. 1 ٪ در گروه های MI) بیشتر گزارش کردند. صدمات به مناطق متعدد بدن (2 ≥) در 10. 1 ٪ از بیماران مشاهده شد اما در بیماران مبتلا به صدمات انفجار بیشتر بود (25. 2 ٪ در SI و 23. 8 ٪ در MI). میانگین 5. 4 ساعت بین آسیب و بستری در بیمارستان سپری شده است. بیماران مبتلا به صدمات انفجار نسبت به بیماران مبتلا به صدمات دیگر به طور قابل توجهی در بیمارستان وارد شدند (MI 8. 2 و SI 6. 2 H ، P<00.5) (Table 1).

از 953 بیمار تحت درمان ، 43 نفر (4. 5 ٪) تحت DCL قرار گرفتند. یازده نفر از این 43 بیمار در اثر شوک بواسیر یا صدمات شدید خارج از شکمی قبل از عودپاروتومی برای درمان قطعی صدمات شکم و بسته شدن اولیه شکم درگذشت. پنج نفر درگذشت (2 مورد آسیب شدید مغزی و 3 نفر از سپسیس) و 27 نفر زنده مانده (8 /62 ٪).

شایع ترین ضایعات شکمی صدمات دستگاه گوارش (روده کوچک و بزرگ ، معده ، اثنی عشر و روده) بود (جدول 3). روده کوچک بیشترین آسیب داخل شکمی (3 /46 ٪) و به دنبال آن روده بزرگ (37. 8 ٪) ، کبد (7 /16 ٪) ، معده (10. 9 ٪) ، دیافراگم (10. 9 ٪) و کلیه (6. 8 ٪) بود. بشرصدمات روده کوچک و بزرگ در گروه های انفجار (MI و SI) بیشتر از گروه های دیگر بود ، در حالی که آسیب معده در بیماران با چاقو بیشتر از گروه های دیگر بود (23. 7 ٪ در مقابل 13. 9 ٪ در BI ، 13 ٪ درSI ، و 4. 8 ٪ در گروه های MI). صدمات به اندامهای جامد (طحال ، کبد ، کلیه ها و لوزالمعده) در بیماران مبتلا به BI کمتر از سایر گروه ها شایع تر و شایع تر بود. صدمات روده چندگانه در روده کوچک و بزرگ در 21. 3 ٪ از بیماران مشاهده شد که هیچ تفاوتی بین 4 گروه وجود ندارد. تنها عمل جراحی در 953 بیمار ، برداشتن روده کوچک و آناستوموز بود. از 953 بیمار ، 495 نفر (1 /49 ٪) برای ترمیم صدمات روده به برداشتن یا آناستوموز نیاز داشتند ، در حالی که 488 (50. 4 ٪) بخیه اصلی داشتند (جدول 4).

جدول 3 توزیع صدمات شکم با توجه به مکانیسم آسیب. داده ها به صورت فرکانس (٪) بیان می شوند

جدول 4 تکنیک ترمیم روده با توجه به محل آسیب دیدگی

میزان عارضه کلی 9 /38 ٪ بود و تفاوت معنی داری بین 4 گروه وجود نداشت (جدول 5). شایع ترین عوارض مربوط به ریه (پنومونی و سندرم پریشانی تنفسی حاد ، 9 /12 ٪) بود. نشت آناستوموتیک در 13 بیمار (8 / 2. ٪) با شیوع بالاتر برای کولون نسبت به آناستوموز روده کوچک (3 از 271 ، 1. 1 ٪ در مقابل 10 از 184 ، 5. 4 ٪) ایجاد شده است.

جدول 5 عوارض بعد از عمل

Of the 953 patients treated, 122 (12.8%) died from the injuries sustained. The mortality rate was higher in patients with stab wounds and mine injuries than in the other groups (Table 6). The most frequent cause of death was hemorrhagic shock (73.7%) with no significant differences between groups (Table 7). Univariate analysis showed that associated chest and peripheral vascular, right and transverse colon, right diaphragm, right kidney, duodenum, inferior vena cava (IVC), pancreas, iliac artery, portal vein, and superior mesenteric artery injuries were significantly associated with higher mortality rates (Table 8). Multivariate analysis identified the clinical variables linked to death as age> 34, MI and BI, length of stay, time since injury> 5 h, ISS>17 ، و وجود صدمات مرتبط (جدول 9).

جدول 6 ارتباط بین مکانیسم آسیب و مرگ جدول 7 علل مرگ با توجه به مکانیسم آسیب جدول 8 ارتباط بین محل آسیب و مرگ جدول 9 تجزیه و تحلیل چند متغیره متغیرهای مرتبط با مرگ

بحث

در این مطالعه ، ما قبلاً اطلاعاتی در مورد اپیدمیولوژی ، الگوهای آسیب اندام و عوامل مربوط به مرگ و میر در بیماران مبتلا به صدمات جنگ شکم در یک بیمارستان غیرنظامی منابع محدود در یک منطقه جنگ فعال در افغانستان ارائه نمی دهیم. به نظر می رسد این یافته ها با اطلاعات گزارش شده به تنظیمات نظامی معمولی متفاوت است. جمعیت ما جوان است ، شامل بسیاری از خانمها است و بین آسیب و درمان تأخیر طولانی دارد. دانستن بیشتر در مورد تفاوت های بین دو تنظیم بیمارستان باید به بهبود نحوه مراقبت از این بیماران و مدیریت صدمات آنها کمک کند.

همه بیماران ما در بیمارستان یک سازمان غیردولتی بین المللی و مستقل ("اورژانس") که در سال 1994 تأسیس شد تا کمک های جراحی و پزشکی رایگان به قربانیان جنگ تأسیس شود ، بستری شدند. در بیمارستان غیرنظامی لشکارگا ، پایتخت استان هلمند ، در مرکز درگیری افغانستان ، هیچ تخلیه پزشکی امکان پذیر نیست و همان بیمارستان مسئول جراحی اولیه و ثانویه است. بنابراین جراحان برای مقابله با طیف گسترده ای از روشها از جمله مدیریت زخم جنگ ، جراحی ارتوپدی و عروقی ، کرانیوتومی و حداقل جراحی بازسازی پلاستیک ، با چالش حرفه ای دشوار روبرو هستند.

در این محیط ، ما دریافتیم که اپیدمیولوژی و الگوهای آسیب اندام به طور قابل توجهی با بیمارستانهای ارجاع معمولی نظامی یا غیرنظامی که بیماران زخمی جنگ را معالجه می کنند متفاوت است و بر مراقبت از قربانیان و نتیجه بالینی تأثیر می گذارد. بر خلاف مطالعات قبلی توصیف بیماران تحت درمان در بیمارستان های نظامی ، جمعیت مورد مطالعه ما عمدتاً غیرنظامی با تعداد قابل توجهی از زنان و بیماران زیر 14 سال و به همان اندازه مهم ، بیش از 5 ساعت تأخیر بین آسیب و درمان بیمارستان بود. دسترسی به مراقبت از جمعیت غیرنظامی در افغانستان و به ویژه در استان هلمند ، به دلیل کمبود تأسیسات بهداشتی ، چشم انداز جغرافیایی ، مناطق مین شده و درگیری های مسلحانه ، دشوار است. برای تسهیل مراجعه و معالجه بیماران زخمی شده در مناطق دور افتاده به دور از بیمارستان های اصلی ، "اضطراری" یک شبکه گسترده منحصر به فرد از پست های کمکهای اولیه (FAP) ، جایی که کارکنان محلی ، در بیمارستان های "اورژانس" آموزش دیده اند ، ایجاد و به تدریج گسترش داده است. می تواند مراقبت های بهداشتی اساسی و کمک های اولیه را ارائه دهد و بیماران زخمی شده را تثبیت کند ، و با مراجعه به کسانی که نیاز به درمان قطعی جراحی به بیمارستان های اصلی از طریق یک سرویس آمبولانس در سال 365 روز در سال دارند. در سالهای گذشته ، 47 FAP در 10 استان بیش از 30 ٪ از بستری در بیمارستان را ارجاع داده اند و میزان مرگ و میر کمتر از 1 ٪ را در طول حمل و نقل گزارش می دهند [22].

When we investigated organ injury pattes, contrary to other studies from military or civilian hospitals treating war or terrorist’s attack injuries [23, 24], BI were significantly more frequent than blast injuries. In most military papers, the incidence of blast wounds is higher than BI, as observed by Arafat [25] during the Syrian war (56 vs. 43%), Stevenson [15] in Iraq-Afghanistan (56 vs. 24%), and Pasquier [3] in Iraq-Afghanistan (73 vs. 27%). By far, the most frequent intra-abdominal injury observed was the small bowel, followed by colon injuries. Solid organs (liver, spleen, and kidney) were involved less frequently, but had a higher incidence in the BI than in the blast group (33 vs. 24%). This difference probably arises because solid organs are partially protected by boney structures and need higher energy for damage. Kinetic energy depends more on velocity than mass ( E = mv 2 ), and fragments generated by explosions normally travel at a lower speed than a bullet (approximately 400 vs. 900 1000 m/sec). The optimal management of gastrointestinal tract war injuries is still controversial. Bowel injuries can range from full-thickness disruption to mural hematoma with various degrees of submucosal hemorrhage, and the optimal management should take into consideration number, location, size, and type of the injury [26, 27]. In our experience, for managing multiple, jejunal, and large (>50 ٪ دور دیواری) صدمات ، ما معمولاً یک برداشت را به جای ترمیم اولیه ترجیح می دهیم ، با شیوع کم نشت آناستوموتیک (2. 8 ٪) ، برای کولون بالاتر از آناستوموز روده کوچک (5. 4 در مقابل 1. 1 ٪).

یک تصمیم جراحی بحث برانگیز در مدیریت صدمات کولورکتال ، نیاز به کلوستومی محافظ را در نظر می گیرد. برای بسیاری از جراحان ، ترمیم بدون استوما پروگزیمال عامل اصلی منجر به نشت و پریتونیت است و همیشه باید از کلوستومی مانند ضایعات رکتوم استفاده شود [4 ، 28 ، 29] ، در حالی که برای سایرین بی خطر است [30]. در گروه بیماران ما ، ما فقط در 13. 6 ٪ از بیماران مبتلا به آسیب کولورکتال ، تقریباً همه به دلیل آلودگی شدید مدفوع یا در طول DCS ، یک کلوستومی انجام دادیم.

یکی دیگر از نگرانی های مدیریتی در تنظیمات جنگ DCL است. در گروه بیماران ما در چند مورد (43 ، 4. 5 ٪) با میزان بقا 62. 7 ٪ از DCL استفاده کردیم. اگرچه لاپاراتومی مختصر می تواند برای کنترل خونریزی پراکنده و آلودگی ناخالص مورد استفاده قرار گیرد ، اما در دسترس بودن محدود محصولات خونی برای اصلاح کمبود خون و فاکتور انعقاد خون و عدم وجود سیستم های نظارت پیچیده همودینامیک در یک محیط سخت می تواند نتواند هیپوترمی ، اختلالات انعقاد و اسیدوزوز را معکوس کند.[31]بالا و همكاران در مطالعه خود در مورد نفوذ در مورد آسیب های شکم به دنبال حملات بمباران تروریستی ، در مورد حمله به تروما شكمی. در 4 بیمار از DCL استفاده شده و 50 ٪ از بقا را گزارش کرده است [25]. به همین ترتیب ، Fries et al.[32] در پرسنل ارتش مستقر در انگلیس در 7/22 بیمار مبتلا به تروما در مورد زخمهای گلوله و زخم های انفجاری که هیچ مرگ و میر را گزارش نمی کردند ، از DCL استفاده کردند و نتیجه گرفتند که جراحان نظامی ممکن است از DCL استفاده کنند. در ایالات متحده ارتش در هنگام OEF و OIF مستقر شد ، میچل و همکاران.[33] 331 DCL را که به همان میزان مرگ و میر لاپاراتومی قطعی (1. 5 در مقابل 1. 4 ٪) رسیده بودند ، گزارش داد. در یک بررسی مدیله از صدمات انفجار شکم از جمله گزارش های غیرنظامی و نظامی ، Turégano-Fuentes نتیجه گرفت که DCL باید در بیماران ناپایدار ، به ویژه به دلیل خطر بالای سندرم محفظه شکم ، قاعده باشد و بنابراین با استفاده از بسته شدن موقتی شکم توصیه می شود [26]. به نظر می رسد یافته های ما نشان می دهد که با وجود منابع محدود و مشکلات مرتبط ، DCL باید برای مدیریت بیماران مبتلا به صدمات پیچیده احشایی ترکیبی در نظر گرفته شود.

A major feature we studied were factors related to mortality. As expected in patients with penetrating abdominal injuries, the most frequent cause of death was hemorrhagic shock (73.7%) with no significant differences between groups. The multivariate analysis showed that the clinical variables significantly associated with the outcome “death” were age> 34 years, MI and BI, length of stay, time since injury> 5 h, ISS> 17, and presence of associated injuries. These findings are hard to compare with previous reports from dissimilar settings examining factors related to mortality in patients with penetrating abdominal war wounds . For example, Iflazoglu et al. [34] found that in 120 patients with penetrating abdominal firearm injuries, factors significantly associated with death were number of blood transfusions, ISS and penetrating abdominal trauma index scores, number of injured organs, and presence of shock, but the patients were treated in a referral civilian hospital during the civil war in southe Turkey. In a group of 325 patients treated in a civilian hospital in Damascus for penetrating abdominal trauma from terror-related attacks from 2012 to 2013, Arafat et al. [25] reported that factors affecting mortality were duration of ICU stay, number of blood transfusions> 3 units, and PATI score>25. تنها مقاله در یک محیط مشابه ، یک بررسی از بیمارستان های صلیب سرخ توسط لپپنییمی [10] ، گزارش در جنگ شکمی مرگ و میر از 8 تا 25 ٪ ، بدون هیچ تفاوتی بین بیمارانی که قبل یا 12 ساعت پس از آسیب دیدگی ارائه می دهند ، هیچ تفاوتی وجود ندارد. و هیچ داده ای برای تجزیه و تحلیل سایر عوامل احتمالی مؤثر بر مرگ و میر نیست.

نتیجه گیری

Our findings show that epidemiology and pattes of injury in patients with penetrating abdominal war injuries in a limited resources civilian hospital in Afghanistan differ from those reported in a typical military setting. Study population is mainly civilian with a significant number of women and patients under 14 years. BI are significantly more frequent than blast injuries, and gastrointestinal injuries were more common than injuries to solid organs. In this austere setting, surgeons need to acquire a wide range of skills from multiple surgical specialties. Outcome depends crucially on the major risk factors for mortality: bullet injury, age> 34, length of hospital stay, time since injury> 5 h, ISS>17 ، و صدمات مرتبط. این یافته ها ممکن است به عنوان راهنمایی برای تروما و جراحان عمومی هنگام درمان زخم های جنگ شکم برای دستیابی به مراقبت و نتیجه بهتر عمل کند.

در دسترس بودن داده ها و مواد

مجموعه داده های تولید شده در طول و/یا تجزیه و تحلیل در طول مطالعه حاضر از نویسنده مربوطه در صورت درخواست معقول در دسترس است.